Guió per a una Primera Visita

Avui us presento una mena de GUIÓ PER A UNA PRIMERA VISITA.

Són uns "apunts" sense estar molt estructurats, però tracten diversos temes que seria bo que apareguessin en aquesta primera visita. 

PROPOSTA DE GUIÓ 

(o algunes coses que crec que haurien de sortir en una primera visita)

ACOLLIDA

Test de Fageström (dependència Nicotínica): la versió breu està validada, és ràpid de fer i ens serveix per intensificar més o menys el tractament farmacològic,  jo crec que no per decidir si s'instaura o no,  ja que quasi tots el fumadors augmenten les possibilitats d'èxit amb un o altre tractament.    

Test de Richmond: (motivació). Poc utilitzat. La motivació es valora "clínicament" però pot ser útil per clasificar el fumador en el procés d'abandonament.  

INTRENTS PRÈVIS  (QUÈ VA PASSAR? Cal aprendre dels errors passats. Són un pas endavant)

TRACTAMENTS  UTILITZATS. Experiències. 

Com a norma general:

EVITAR FER PREGUNTES  QUE ES RESPONGUIN EN UN “SI” O EN UN “NO”. 

És  important FER PARLAR AL FUMADOR. Que pugui expressar el seu desig, la seva situació, les seves pors. Sentir-se explicant el que li passa, el que sent, el perquè de la seva recerca d’ajuda és una  “pràctica”  molt important per “autosituar-se”.

INTENTAR NO DEDICAR MASSA TEMPS A PARLAR DE MALALTIES RELACIONADES AMB EL TABAQUISME.

GAIREBÉ EL 100% DELS FUMADORS ES BENEFICIEN D’ALGUN TRACTAMENT PER DEIXAR DE FUMAR.  

MOTIVACIÓ

AJUDAR A QUE EXPLIQUI UNA MICA LA SEVA SITUACIÓ

Què et preocupa del teu consum de tabac?

Perquè vols deixar de fumar? ..................

Solament per això?

-          Dependència  (et preocupa?)

-          Diners  (Ho has calculat? )

-          Rol Exemplar   (Què diuen els teus fills?)

-          Pell, Gust, Olfacte.

-      Capacitat Física  (Et canses?.  Et costa pujar escales?. Creus que té relació amb el tabac?.

IMPORTÀNCIA DE DEIXAR-HO

Quan d’important és per tu deixar de fumar?  Perquè? (Escala 0-10??)

Si utilitzes l'escala de 0 a 10, qüestionar el resultat (" I perquè un .... i no un.... Què creus que et faria passar d'un..... a un......)

Què esperes de deixar-ho?

Què creus que guanyaries so ho deixessis?

GRAU DE CONFIANÇA EN DEIXAR-HO

Confies en poder-ho deixar?

Hi ha alguna cosa que creguis que et pot ajudar?

PORS (BARRERES)

Quines dificultats creus que trobaràs?.

Què t’aporta el tabac? Com creus que es pot COMPENSAR ?

Hi ha alguna cosa QUE ET PREOCUPI a l’hora de deixar-ho?

                - Síndrome d’Abstinència  (és en el que més eines tenim, el que més es pot “silenciar”)

         - Por a fallar (deixar de fumar és un procés, intentar-ho i fallar és avançar, però cal ser positiu: UNA GRAN MOTIVACIÓ I UNA BONA PREPARACIÓ milloren molt les possibilitats d’èxit.)

            - Pes, en el fons s'ha d'acceptar un moderat augment de pes, l'evidència és molt clara, no podem enganyar. No ser molt estrictes amb consells dietètics. Concentrar-se en deixar de fumar, més endavant ja s'abordarà aquest tema

            - “Fumar m’agrada, si pogués fer 3 cig. al dia ja estaria d’acord”. Si fumes 10 o més cig. al dia és pràcticament impossible convertir-se en un fumador de 3 cig. Reduir suposa un gran esforç psicològic que és difícil de mantenir molt de temps. No hi ha un consum segur. Deixar de fumar és una decisió que prens, com moltes d’altres a la vida, després de valorar pros i contres.   

           - “Fumar m’agrada”. El tabac sovint s’utilitza com a relaxant, activador i “arrodoniment” de situacions agradables i és això el que, en part, el fa tant difícil d’abandonar (el tabac és com els bons amics). Però sovint la sensació de plaer de fumar és conseqüència de la necessitat de compensar “mini sdr. d’abstinència” i, per altre banda, un cop deixat el tabac gaudirem plenament de les sensacions que ens ofereixi la vida tant siguin positives com negatives, igual que els no fumadors.

                - Manca de Suport. Buscar ajuda i comprensió a l'entorn. 

               -“No tinc voluntat”. Segurament això no és veritat. La “voluntat” no és una cosa que es té o no es té, com el color dels ulls. El que realment és important és la motivació, les ganes d’aconseguir-ho, el convenciment, les expectatives de millorar. Tot això i d’altres conformen  la “voluntat” per fer una cosa.

Explorar també altres “fites” de la vida que han suposat esforç i dedicació i que s’han aconseguit (feina, família, ideals) Potenciar valors d’AUTOEFICÀCIA


Per acabar, a treballar en aquesta visita:

Com a resum i idees claus que es poden aportar a la 1a visita:

Detecció i Diagnòstic del fumador

Com ja hem comentat en alguna entrada anterior (la titulada qüestions preliminars) una de les primeres coses que hem de fer davant d'un fumador és la d’analitzar la fase en la que es troba dins del procés de la famosa roda del canvi

En els algoritmes habituals de detecció de la fase quasi sempre trobem dues preguntes pels fumadors: deixarà de fumar en el proper mes?

Després, segons la resposta a la primera pregunta, trobem: deixarà de fumar en els propers 6 mesos?

Jo, personalment, quasi mai faig aquestes preguntes. Preguntar a una persona si pensa deixar de fumar en els propers 6 mesos....(??????).

Malgrat això la utilitat d'aquestes preguntes és la de situar el fumador en la fase de precontemplació, contemplació, preparació, acció, etc. i adequar la intervenció, però..............en la pràctica clínica diària crec que són unes preguntes poc “pràctiques”.

Aquesta manera de fer la detecció és l'"oficial", la que consta a totes les guies, però m'agradaria apuntar-vos un altre manera de classificar els fumadors que em sembla molt interessant i que és molt clara i senzilla  i defineix perfectament la seva situació.

Es tracta d'una classificació utilitzada fa anys per dos autors que treballaven a l’Unitat de Tabaquisme de l’Hospital Clínic de Barcelona, la D. Marín i el J. González.

Ells classificaven els fumadors en: NO PREPARATS, PREPARABLES i PREPARATS.

NO PREPARATS: Baixa motivació, independent de la dependència.

PREPARABLES: Mitjana o alta motivació, però amb pors o ambivalències importants (Sdr. d’Abstinència, pes, fracàs...)

PREPARATS: Capaços de fixar una data per deixar de fumar en un període curt de temps.

Senzill i clar!!!!!.

Aquest pot ser un bon punt de partida per adequar les accions a realitzar. 

Un altre punt de partida per sistematitzar la classificació i l'ordenació de  la intervenció cap els fumadors és la clàssica de moltes guies, sobretot les guies angleses i nordamericanes, és la que anomenen el model de les 5A’s:

"Treating Tobacco Use and Dependence 2008. Update"

"Guía de Tratamiento del Tabaquismo"

(Els títols estan lligat a la guia corresponent. Si solament voleu veure el quadre clikeu sobre ell)

Després en les guies es desenvolupa cada pas i és interessant fer-hi una ullada.

La guia en castellà és una traducció d’un informe fet per les autoritats sanitàries nord americanes l’any 2008.

La guia en anglès és una actualització, en versió reduida, del document original del 2008.

Podriem resumir els apartats en:

      Ask: preguntar a tothom pel seu estatus en relació al tabac.

      Advise: aconsellar deixar de fumar a tos els fumadors.

     Asses: Valorar la motivació, les ganes de deixar-ho.

   Assist: ajudar a fer un intent si està preparat o ajudar a augmentar la motivació.

    Arrang: fer seguiment de l’intent o de la seva situació en properes visites

La seqüència podria ser: 

PREGUNTAR-ACONSELLAR-VALORAR LA DISPOSICIÓ.

Aquesta disposició pot ser:

No Preparats: S'ha de Motivar (Entrevista Motivacional, 5R’s).

Preparables: S'ha d'Animar (Aclarir pors, dubtes, proposar un intent....).

Preparats: S'ha de fer un intent (planificar un intent).

En properes entrades abordarem aspectes relacionats amb els diferents graus de disposicions a deixar de fumar. 

Articles Divulgació

Avui una entrada amb 2 articles publicats en la premsa, que valen molt la pena revisar.

El primer és una article molt curtet però molt interessant de llegir.

Relaciona alguns dels aspectes de l'addició al tabac (i l'esforç per deixar-lo) amb el consum d'alcohol.

          (enllaç) Per què em ve de gust fumar sempre que bec alcohol?

Alguns apunts:

                   “Los bebedores tienen tres veces más probabilidad
                   de ser fumadores que los que no beben. Aunque la
                   adicción física al tabaco y al alcohol tienen diferentes
                   modos de acción, es posible que tengan mecanismos
                   cerebrales comunes”.
                   Algunos estudios demuestran que el uso conjunto de 
                   ambas sustancias aumenta el placer obtenido"

                  “Al beber alcohol, la nicotina se descompone más 
                  rápidamente en el organismo y el cerebro pide más; 
                  así que se fuma más”

Parla de les 'trampes del cervell', el que en psicologia s'anomena 'condicionament clàssic'

                 "(...) si dos cosas suelen ocurrir juntas, el cerebro las 
                 acabará asociando. Como en el contexto social es 
                 muy habitual fumar mientras se bebe, ambas acciones
                 acaban siendo relacionadas entre sí: cuando el 
                 exfumador bebe, recuerda lo ya olvidado".

També parla del que s'anomena 'tolerancia creuada':

                 “Cuando fumamos necesitamos más alcohol para 
                 obtener los mismos efectos de ebriedad. Y a la 
                 inversa: cuando bebemos, el cuerpo nos pide más
                 nicotina para obtener el mismo placer".

Per tant, quan es deixa de fumar és important reduir, moderar o eliminar el consum d'alcohol (almenys durant un període de temps), tant des del punt de vista biològic, relacionat amb els mecanismes de l'addicció, com des del punt de vista social del seu consum (reunions, sopars, sortides, .......). Ambdós fan que es "baixi la guàrdia" i que augmenti el desig de fumar.

                    "Consumir alcohol cuando se está dejando de 

                    fumar reduce el éxito del abandono hasta en 

                    un 40%"

          
El segon article parla de les 5 drogues més addictives del món. La nicotina és la tercera. Però el que ens pot fer reflexionar és que representa la droga legal més addictiva del món.  
La "normalitat" del consum, la més o menys acceptació del seu ús pot funcionar com a factor de dificultat afegit o un "retardador"  del moment de plantejar-se deixar de fumar.  

                                  (enllaç)  "Les 5 drogues més addictives del món"

Primer Contacte

Ara que gairebé tothom a tornat de vacances, tornem a començar, tornem al principi:

Avui solament una proposta alternativa i opcional, uns apunts per una “primera valoració”, un “primer contacte”, del consum del pacient.

La base d’aquesta intervenció la podem associar als principis de l“Entrevista Motivacional Breu”: ajudar a mobilitzar (esperonar) els recursos del propi pacient......

·       Sense ordenar res (“Té que deixar de fumar!!!!”).

·        Sense  amenaçar (“Si no deixa de fumar acabarà malament”).

·     Sense suggerir res (“Com a metge/infermera seva li aconsello que deixi de fumar...............vostè necessita (si o si) deixar de fumar”).

·     Sense argumentar res (“La meitat de les persones que fumen moriran per culpa del tabac”).

·   Sense moralitzar (“En la seva situació seguir fumant és, com a mínim, ............... -immadur, incoherent, absurd, irracional-”).

·        Sense jutjar (“No entenc com amb el que li ha passat pot seguir fumant”).

·        Sense etiquetar (“Fumar és ser un drogoaddicte”).

·  Sense interpretar (“Pel que m'explica, vostè fuma per reduir, eliminar, compensar........”).

Tot això citat més amunt NO HAURIA DE FORMAR PART DEL PRIMER CONTACTE AMB EL FUMADOR

Alternativa: Una proposta de diàleg breu basat en l’Entrevista Motivacional:

FUMA?

·         EM PERMET QUE LI FACI 3 o 4 PREGUNTES SOBRE EL TABAC?

·         S'HA PLANTEJAT MAI DEIXAR DE FUMAR?

·         HO HA INTENTAT?

·         CREU QUE EN AQUEST MOMENT PODRIA INTENTAR-HO?

·         HI HA ALGUNA COSA QUE LI PREOCUPI DEL SEU CONSUM ACTUAL?

·         COM CREU QUE LI AFECTA EL FET DE FUMAR?

·         QUÈ CREU QUE EL PODRIA AJUDAR A DEIXAR-HO (A CANVIAR)?

·         QUE LI PREOCUPARIA O LI FARIA POR D’INTENTAR-HO?

·         EN QUÈ CREU QUE MILLORARIA SI HO DEIXÉS?

·         QUÈ LI APORTA FUMAR?

També es poden utilitzar preguntes amb escala:

·         SI HO INTENTÉS ARA, QUIN GRAU DE CONFIANÇA TINDRIA EN ACONSEGUIR-HO? (0-10)

                  

·         QUINA IMPORTANCIA LI DÓNA A DEIXAR DE FUMAR? (0-10)

Qüestionar el número:

                   Per què un..... i no un......?

                   Què creu que l’ajudaria a passar d’un...... a un......? Etc.

Si està interessat podem parlar-ne més extensament un altre dia, per altre banda, si creu que pot intentar-ho, el podem ajudar.

(No citar en aquest moment, deixar la iniciativa al pacient).

 _________________________________

Això és un exemple (molt extens) del que segurament, amb alguna diferència, fem cada dia a la nostra consulta.

Per exemple, si en un primer contacte amb un pacient detectem una pressió arterial elevada, què faríem?

Proposta (depenent de les respostes):

·         Alguna vegada li han trobat la TA elevada?

·         Pren alguna medicació per la TA?

·         Fa controls habituals de la TA?

·         Pren alguna mesura, a nivell d’hàbits, per millorar el control de la TA?

·      Hauríem de fer més visites per fer noves determinacions de TA i parlar d’hàbits saludables en relació a la TA i, si cal, realitzar alguna prova complementaria (analítica, ECG.......). Li sembla bé?”

Per tot això, ens hem de deixar anar i intervenir més davant del pacient fumador,  segur que ho sabem fer correctament, HO FEM CADA DIA !!                    

Guies de Pràctica Clínica. "Detecció i Tractament del Consum del Tabac".

A principis dels anys 2000 l'ICS va editar les "Guies de Pràctica Clínica", documents, avalats per l'evidència, i destinats a protocol·litzar l'actuació dels professional davant de diferents patologies o condicions clíniques específiques.

S'han editat 16 Guies de Pràctica Clínica. En aquest enllaç podeu accedir a totes elles, tant la versió extensa en pdf com una versió breu, així com als consells pels pacients i també al material docent per fer una presentació a l'equip.  

Pàgina principal de les Guies de Pràctica Clínica de l'ICS (totes)

Pel que fa al tabaquisme a l'any 2009 es va publicar la Guia de Pràctica Clínica anomenada "Detecció i Tractament del Consum del Tabac".

Durant un temps un grup de professionals de l'ICS (metges i infermeres -entre els que jo em trobava- van estar treballant diversos temes relacionats amb el tabaquisme i revisant altres guies i bibliografia en general, fins que en l'any 2009 va ser publicada tant la versió extensa, la versió breu com el material per a pacients i el material docent.


Enllaços a aquesta Guia:

Detecció i Tractament del Consum del Tabac. (VERSIÓ EXTENSA)

Detecció i Tractament del Consum del Tabac (VERSIÓ BREU)

Material per a Pacients

D'aquesta guia, en la seva versió breu, es va fer un fulletó plastificat (que podríem anomenar "versió de butxaca") que és el que he fotografiat i penjat en una pàgina nova dins el blog. 

D'aquesta manera la guia "oficial" d'intervenció en tabaquisme de l'ICS sempre tindrà una mena d'"accés directe" dins del blog, per si la voleu consultar ( i un enllaç a la versió extensa).

Quan entreu al blog trobareu 2 pàgines (fletxa 1 i 2): La 1 és la pàgina d'inici, amb totes les entrades (és la pàgina d'accés per defecte al blog) i la 2 és la pàgina que dona accés directe a la Guia de Pràctica Clínica. 

Humor

A l'entrada d'avui senzillament unes notes d'humor.

Us deixo uns acudits i un parell de vídeos. 

Aquest vídeo està en anglès però "sobren les paraules" (espero no ferir cap sensibilitat).

Vídeo de l'actor José Mota, està relacionat amb l'acupuntura per deixar de fumar. 

Bon estiu !!!!!

i apliqueu-vos els consells de l'onada de calor (D,C,R).