dilluns, 20 de novembre de 2017

PREPARA’T ! (Deixar de fumar en 4 passos. Papsf.)



Seguint amb els 4 passos de la guia del Programa d’Atenció Primària Sense Fum (papsf) avui tractarem el pas 2: PREPARA’T!







Un cop el pacient decideix que vol deixar de fumar s’han de programar unes visites de seguiment.

Dins d’aquesta fase (PREPARA’T!) podem incloure totes les activitats i visites a realitzar abans del dia D.

Crec que és aconsellable realitzar 2 visites abans del dia que es deixa de fumar (tot i que no és estrictament indispensable), el motiu principal és que en un percentatge molt gran de fumadors cal un tractament farmacològic coadjuvant (farem una entrada per a parlar extensament dels tractaments de primera línia) i això implica que hi ha molts temes a tractar per a una sola visita, sobretot si afegim l’explicació del tractament. 









1.- DATA DE CESSACIÓ: per començar seria interessant triar el 1r dia sense tabac (dia D). La data ha de ser més o menys propera (aproximadament 10-15 dies després del moment de decidir-la).


2.-CONSENSUAR el TIPUS DE TRACTAMENT  a utilitzar amb el pacient, sempre i quan en vulgui utilitzar algun.

Els 3 tipus de tractament de primera línia són :

                      -Substituts de Nicotina (pegats, xiclets, comprimits, esprai sublingual, sols o en combinació)

                      -Bupropió (ara hi ha estudis que proposen Bupropió + Xiclets de nicotina, amb bona tolerància, i bons resultats).

                      -Vareniclina (interessant la nova proposta d'utilització com a "reducció per a deixar-ho")


Tant la Vareniclina com el Bupropió són 2 tractaments que precisen ser iniciats abans de deixar de fumar, crec que això fa encara més important el fet de realitzar 2 visites abans del dia D: la 1a per indicar i explicar el funcionament del tractament i la 2a per valorar com va funcionant (efectes secundaris).


3.-PUNTS IMPORTANTS A REPASSAR EN AQUESTES VISITES:

                      a.-Què ens ha portat fins aquí?
                                 Motivacions

                      b.-Com hem arribat fins aquí?
                                 Intents previs, riscos/malalties detectades, idea de punt final, ......

                      c.-Què esperem a partir d’aquí?
                                 Millores, positivar, alliberament....

                      d.-Quines dificultats ens preocupem més?
                                 Síndrome d’abstinència, pes, hàbit....

                      e.-Com les afrontarem?
                                  Ambients de fumadors, cigarrets “irrenunciables” (àpats, cafè, 1r del dia, relax......).



4.-NO OBLIDEM PARLAR DE...........

Consells per a dies previs : Les activitats incloses en aquest grup estan encaminades, bàsicament, a trencar l’automatisme en el fumar i ajudar al pacient a  ser més conscients que està preparant-se  per a deixar de fumar.

Aquí incloure’m 3 apartats.


                     a.-Desautomatització:  



(font papsf.cat)



Consensuar amb el pacient les que estigui disposat a realitzar.



                      b.-Registre
Tal i com ens expliquen a la guia del papsf (4 passos) es pot realitzar un registre del consum uns dies abans de deixar-ho.

El registre és una mica complex però ens aporta dues coses importants:
                         
                          - serveix per ser conscients del que es fuma i de la 

                          -“necessitat” subjectiva de cada cigarret.

Aquesta segona qualitat del registre ens ajuda a veure que hi ha cigarrets altament relacionats amb la nostra dependència però també d’altres que són fàcilment prescindibles.

Això ens facilita crear les nostres estratègies d’anticipació i/o evitació per buscar alternatives.


En definitiva, un exercici que pot ser una mica pesat però molt útil. 





                      c.-Síndrome d’abstinència

És molt important explicar la síndrome d’abstinència abans de deixar-ho, ja que segurament apareixerà en major o menor mesura i s’ha d’estar atent i tenir algun recurs per esquivar-la o enfrontar-se’n.


La GPC de l’ICS ens pot servir com exemple:







Com a reflexió final voldria exposar-vos diverses idees que crec aconsellable transmetre en aquesta visita, sense tenir en compte l’explicació del tractament, (com podeu comprovar molta matèria per a una sola visita!!), resumides en aquest quadre d’idees clau:












dilluns, 30 d’octubre de 2017

DECIDEIX-TE ! (Deixar de fumar en 4 passos. Papsf)



Fa uns mesos el Programa d’Atenció Primària Sense Fum (papsf.cat) va publicar unes noves guies d’ajuda per deixar de fumar destinades als usuaris ("Guia d'ajuda per deixar de fumar en 4 passos")

Aquestes guies estan dividies en 4 passos: 

  • DECIDEIX-TE!
  • PREPARA’T!
  • DEIXA DE FUMAR: DIA D.
  • MANTÉN-T’HI!

Aprofitant aquestes 4 fases voldria adaptar moltes de les coses que hem parlat en altres entrades a aquests 4 moments de la guia. 
Tot i ser una guia d’ajuda per a fumadors la idea seria explicar/proposar què podem fer en cada una de les fases per ajudar al fumador a anar avançant en el procés de deixar de fumar.

Avui parlarem del primer pas:

DECIDEIX-TE!

En aquesta fase podem trobar dos tipologies de pacient fumador: 
el PRECONTEMPLADOR (no té pensat deixar de fumar en els propers 6 mesos) i el CONTEMPLADOR (no té pensat deixar de fumar en el proper mes).


INTERVENCIONS PER A PACIENTS PRECONTEMPLADORS i CONTEMPLADORS:

1.- Com que segurament es tractarà d’una intervenció oportunista, inclosa dins d’un altre motiu de consulta, el que cal fer en primer lloc és demanar permís per parlar del tabaquisme.

2.- Introduir el tema del tabac mitjançant els principis de l’Entrevista Motivacional (EM):
                - Expressar empatia: acceptar el seu posicionament.
          - Desenvolupar discrepància: evidenciar la contradicció entre el que pensa i el que fa.
              - Evitar la discussió i les resistències: no posar el pacient a la defensiva.
                
              - Fomentar l’autoeficàcia: el pacient ha de creure amb la possibilitat del canvi. 

En les entrades etiquetades com a 1a Visita hi ha exemples de frases que podem utilitzar i desenvolupar en aquests tipus de visita. En concret, en la darrera entrada, anomenada: "5R. Intervenció Moitivacional Breu" s’explica la taula de les 5R, que pot servir-nos de guió per aquests tipus d’intervencions.   


Aquí us deixo uns quants exemples de preguntes obertes que poden servir per treure el tema del tabac a la consulta.


Em permet que li faci 3 o 4 preguntes sobre el tabac?”


“S'ha plantejat mai deixar de fumar?”

“Creu que milloraria alguna cosa si deixés de fumar?”

“Creu que seria important per a vostè o per a la seva família deixar de fumar?”

“Com creu que li afecta a vostè o al seu entorn el fet de fumar?”

“Què li aporta fumar?”

“Què creu que el podria ajudar a deixar-ho (o a canviar)?”

“Hi ha alguna cosa que li preocupi del seu consum actual?”

     
3.- Oferir parlar exclusivament del tabaquisme en un altre visita.

4.- Si no considera oportú fer una visita exclusiva per parlar del seu tabaquisme, tenir-ho present per poder treure el tema, si és possible, en altres visites/consultes. 
Possiblement en pacients contempladors resultarà més fàcil concertar una altre visita per parlar exclusivament del tabac (o potser no?).

5.- Oferir suport i ajuda en qualsevol moment.

Com a “accions” motivadores pot ser molt interessant que el pacient realitzi les 2 activitats proposades per la guia en aquesta fase:


a.-Llistat de motius per fumar/Motius per deixar de fumar.

b.-Càlcul de la despesa en tabac a l’any i, sobretot, possible “reorientació” de la despesa i així, potser, “obrir una porta” a una 2a visita relacionada amb el tabac.







Juntament amb la “Guia d’ajuda per deixar de fumar en 4 passos”, per als usuaris, es va publicar una “Guia pràctica d'intervenció per ajudar a deixar de fumar per als professionals".
Aquesta guia consta, bàsicament, de 3 apartats:

  • Com abordar el consum de tabac.
  • Intervencions en NO DECIDITS/DES.
  • Intervencions en DECIDITS/DES.

En la fase de NO DECIDIT/IDA, dins d’aquesta guia, cal remarcar les preguntes d’intensitat (de 0 a 10) relacionades amb la importància i la confiança en deixar de fumar. 

El que crec que és rellevant d'aquestes preguntes són les qüestions que es poden generar a partir del "tall" o "punt" que marca el pacient en respondre-les. 

Mireu els exemples de la guia:





En una propera entrada parlarem del pas PREPARA'T !


dilluns, 9 d’octubre de 2017

5 R. Intervenció Motivacional Breu







En aquesta entrada voldria explicar una taula que s’utilitza molt com a guia per a la intervenció en PACIENTS NO MOTIVATS en deixar de fumar, sobretot en guies anglosaxones. Sovint s’anomena INTERVENCIÓ MOTIVACIONAL BREU, més coneguda com a estratègia de les “5 R”.

Generalment les intervencions basades en l’Entrevista Motivacional solen ser consultes que ocupen molt de temps i sovint difícilment assumibles a la consulta diària d’Atenció Primària, per això, aquesta mena de “guió” pot ser de gran utilitat per iniciar una intervenció i reduir el temps necessari per dur-la a terme.

Consta de 5 apartats.

RELLEVÀNCIA
El pacient pot explicar, si és el cas, si hi ha algun motiu que ell consideri o podria considerar com a important per a deixar de fumar.
Fills al domicili, riscos o malalties relacionades amb el tabaquisme, despesa econòmica....
També indagar si algun canvi en la seva situació podria modificar la seva predisposició a intentar deixar de fumar.
També podem aprofitar situacions clíniques agudes o cròniques que puguin tenir una relació directa amb el tabaquisme o veure’s afectades pel fet fumar

“Creu que seria important per a vostè o per a la seva família deixar de fumar?”


RISCOS
Animar al pacient a que identifiqui conseqüències negatives a curt i llarg termini de seguir fumant, per a ell i pel seu entorn.
Això ens porta a evidenciar certes discrepàncies entre el que pensa (augment dels riscos) i la seva actitud (seguir fumant). Cal treballar i aprofundir en aquestes discrepàncies.

“Com creu que li afecta a vostè o al seu entorn el fet de fumar?”


RECOMPENSES
Fer que el pacient busqui i pensi sobre possibles beneficis de deixar de fumar (salut, diners, olors, rol exemplar, forma física............)

“Creu que milloraria alguna cosa si deixés de fumar?”


RESISTÈNCIES (BARRERES)
És molt important que el pacient intenti identificar possibles “barreres”, pors o reticències que podrien fer més difícil decidir-se a intentar-ho.
Sovint apareixen, entre d’altres, qüestions de augment de pes, por a la síndrome  d’abstinència, por a fracassar........... 

"Si ho intentés quines dificultats creu que trobaria?"


REPETICIÓ
Sovint en pacients no motivats la intervenció es converteix en un camí molt llarg, per tant, cal tenir-ho sempre present i repetir el  missatge el màxim de vegades possible.




En entrades anteriors, sobretot, les etiquetades com a “1a Visita” (Proposta de Guió i Primer Contacte), hi trobareu exemples de frases a utilitzar per iniciar aquests tipus d’intervenció. 



dilluns, 19 de juny de 2017

Preu dels Tractaments

La idea d’aquesta entrada no és explicar o raonar sobre la “justificació econòmica”  per deixar de fumar, tot i que aquesta motivació pot arribar a ser molt important, de fet, per algun autor pujar el preu del tabac és el que fa decidir a més persones a intentar deixar-ho.


Deixar de fumar, independentment de la despesa realitzada, és una bona inversió.


Malgrat això, crec que els tractaments per ajudar a deixar de fumar haurien d’estar finançats. A tothom li interessa que els fumadors ho deixin, a l’estat també. 
I, a dia d’avui, l’evidència científica ens diu que deixar de fumar amb intervenció conductual i tractament farmacològic és la millor combinació per aconseguir-ho. El consell, el seguiment, el suport el posem nosaltres (els professionals) i la medicació fa la resta.


Com veureu més endavant el preu dels tractaments per deixar de fumar (els tres de primera línia) representen una despesa similar al fet de fumar 1 paquet de tabac al dia (evidentment, depèn d’uns quants factors, com si es fuma cigarrets o tabac de liar o del preu del paquet de tabac, però la mitjana podríem dir que és l'equivalent a fumar 1 paquet al dia).



Per tant, fins que aquests tractament no estiguin finançats  (que tot arribarà, més aviat que no pas tard) farem un càlcul del cost del tractament farmacològic per 12 setmanes (en pegats 10 setmanes), que és la durada que es considera adient, allargar el tractament no millora els resultats a mig termini. 



COMPARATIVA PREUS DELS TRACTAMENTS I DEL TABAC (a data 01/04/2017)

Aclariments prèvis:

Pel que fa a la Vareniclina he posat 2 combinacions. La presentació del producte és molt amplia, però el que queda clar és que com més grans s’agafin els envasos més barat surt.

Pel que fa al Bupropió veureu que he afegit pegats de nicotina. Darrerament, en molts treballs, es combinen aquests dos productes per millorar les taxes d’èxit.

Pel que fa a la teràpia substitutiva  de nicotina també hi ha moltes possibilitats i jo he fet propostes combinant pegats i xiclets ja que pràcticament sempre s’utilitzen conjuntament.




VARENICLINA (12 Setmanes)


Pack d’inici:


: 









11 comp.0,5
42 comp 1 mg.

Duració (4 setmanes) ……… … 116,00 €…......………………………………  116,00 €
                                               


Seguiment 1mg                      

                                 

                                 
                                 


                                 




Caixa 56 comp (4 setames) : 130,01 €. Cxa. 112 comp (8 set.): 170,05 €  
Caixa 56 comp (4 setames) : 130,01 €

TOTAL: ……………………………..…376,02 €……TOTAL………………………….286,05 €




BUPROPIÓ (12 Setmanes)
















6 dies 1 comp/24h…………………………………………………….…  6 comp.

11 setmanes i 1 dia 1comp./12h……………………………… 156 comp.

TOTAL……………………………………………………………………..….162 comp. 
(per tractament de 12 setmanes)


1 caixa de 100 comp…………………………………………….…    142,34 €

1 caixa de 60 comp…………………………………………..…….     85,41 €

TOTAL BUPROPIÓ………………………………………………….…  227,75 €


1 caixa de 105 xiclets Nicorette FreshFruit………….…     32,92 €

TOTAL TRACTAMENT .......…………………………………..….  260,67 €





PEGATS DE 24h. + XICLETS DE NICOTINA (10 Setmanes)








Nicotinell 21 mg 4 setmanes…………………. 58,23 (14 pegats)  x 2:  116,46 €

Nicotinell 14 mg 4 setmanes…………………  58,23 (14 pegats)  x1 :    58,23 €

Nicotinell 7 mg. 2 setmanes………………...  58,23  (14pegats)  x 1:    58,23 €

Xiclets  2mg. 2 caixes de 105 xiclets (32,92 per caixa)…………….      65,84 €

TOTAL………………………………………………………………………………….………    298,76 €





PEGATS DE 16h. + XICLETS DE NICOTINA (10 Setmanes)











Nicorette skin  25 mg  4 setmanes…………    57,80 (14 pegats) x 2 :    115,60 €

Nicorette skin  15 mg  4 setmanes…………    57,80 (14 pegats) x 1 :      57,80 €

Nicorette skin  10mg   2 setmanes…………    26,70  (7 pegats)  x 2 :     53,40 €

Xiclets  2mg. 2 caixes de 105 xiclets (32,92 per caixa)……........……….   65,84 €

Total…………………………………………………………………………….………….......……. 292,64 €






PREUS TABAC ESTANCS.




Preu  per Paquet

1 paq./dia
12 set: 84 paq.


1/2 paq./dia
12 set: 42 paq.

WINSTON
FORTUNA
NOBEL



4,55 €


382,20 €


191,10 €

DUCADOS
CAMEL
CHESTERFIELD



4,65 €


390,60 €


195,30 €

MARLBORO


4,95€

415,80 €

207,90