dimarts, 6 de març de 2018

Tractament Farmacològic

Avui reprenem les entrades relacionades amb la guia en 4 passos del PAPSF  i parlarem del tractament farmacològic. 

Seguint la guia, els tractaments estarien inclosos dins de l’apartat PREPARA’T (2n pas en la guia).

El punt de partida que m’agradaria ressaltar és que, per mi, els tractaments farmacològics són uns dels elements principals a l’hora d’ajudar a deixar de fumar.

Crec que si aquests augmenten les probabilitats d’èxit (hi ho fan d’una manera clara) no els podem menysprear ni deixar-los de banda, al contrari, crec que han d’estar més presents en el nostre consell antitabac.

La diferència entre aconseguir-ho i no aconseguir-ho (deixar de fumar) sovint pot ser tant gran que hem de posar a l’abast del pacient totes les eines de que disposem.

Un intent no reeixit pot representar una espera, una demora, en definitiva, una decisió de  tornar-ho a intentar de vegades massa llarga.

De la mateixa manera, penso que si el pacient té clar que vol intentar-ho sense cap tractament addicional, després de conèixer totes les possibilitats, els beneficis i els possibles problemes que poden comportar els tractaments, cal respectar i adaptar la intervenció a la seva decisió, encara que fumi dos paquets al dia.

En moltes guies es parla de tractament farmacològic a partir de 10 cigarrets al dia. És evident que el tractament cal individualitzar-lo, però en una persona que fumi 5, 7 o 8 cigarrets al dia, no creieu que li aniria bé, per exemple, un substitut de nicotina en forma de xiclet, comprimit o esprai per algun moment molt concret? 

O, fins i tot, un pegat de baixa dosificació? Si això li pot ajudar o li pot fer sentir-se “protegida”, hem de negar-li?

Fins i tot la Vareniclina es pot utilitzar en persones fumadores de menys de 10 cig. al dia.

La seguretat dels tractaments farmacològics cada cop té més evidència científica.

Sovint en persones poc fumadores (entre 5 i 10 cig al dia) es produeix “craving” o sdr. d’abstinència al deixar de fumar i per aquest problema els tractament farmacològics funcionen molt bé. 


En un altre ordre de coses, la majoria de mètodes, tècniques o accions que pot utilitzar el pacient per ajudar-se a deixar de fumar, com per exemple l’acupuntura, la hipnosi o l’homeopatia, en principi, poden resultar en benefici del seu propòsit  però, a dia d’avui, unes tenen més evidència científica que d’altres (algunes no en tenen gens). 

En una entrada anterior (Cal intervenir més en tabaquisme !!!! ) vaig posar un enllaç a 2 revisions Cochrane. 

Una  d’acupuntura i l’altre d’hipnosi per ajudar a deixar de fumar i en les dues es trobaven molts problemes metodològics: estudis no controlats, mal dissenyats, biaixos... i determinaven que hi ha nul·la o molt poca evidència que aquestes teràpies ajudin a deixar de fumar.

Per tant, com a tècniques addicionals poden ajudar o, si més no, no perjudicar. 

El problema radica en quan substitueixin als mètodes amb més evidència.

Sovint la decisió de “passar a l’acció”, d’intentar-ho,  resulta molt meditada i elaborada i molts cops costa de trobar el moment idoni, per tant, com ja he dit abans, cal fer-la amb el màxim de garanties possibles ja que un intent no reeixit pot significar desànim i una demora important en tornar-ho a intentar.     



Pel que fa a algunes novetats relacionades amb els tractament em resulta molt interessant  les “variacions” en les pautes d’utilització de la Vareniclina i les combinacions (al marge de les clàssiques combinacions de TSN) entre Buprpió i TSN.


Us deixo uns enllaços que parlen d’aquestes variacions:



Tractament estàndard amb Vareniclina de 12 setmanes. Els que arriben a aquest punt abstinents es divideixen en 2 grups. Un rep 12 setmanes més de Vareniclina i l’altre 12 setmanes de placebo.



Fumadors que no desitgen o no es veuen capaços de deixar de fumar en el proper mes però que desitgen reduir el consum i fer un intent en el propers 3 mesos.
24 setmanes de Vareniclina o placebo amb reducció del 50% de cigarretes en les primeres 4 setmanes, 75% dins de les 8 setmanes i deixar-ho a la setmana 12. Seguir el tractament fins a la setmana 24.


Els dos estudi proposen, encara que de diferent forma, Vareniclina durant 24 setmanes, i en els dos treballs s'obtenen bons resultats d’abstinència sense augmentar els efectes secundaris de forma significativa. El problema serà el preu final.




Bupropió, pegats de nicotina i Bupropió + pegats de nicotina i placebo.
El grup del Bupropió i el grup de Bupropió+Pegat de nicotina obtenia millors resultat, que placebo o pegats de nicotina sol, estadísticament significatius. Les abstinències també eren superiors si comparaven la teràpia combina amb el Bupropió sol, però aquí els resultts no eren estadísticament significatives.




Per acabar:


A la “Guia pràctica d’intervenció per ajudar a deixar de fumar per als professionals sanitaris”  trobareu un apartat que parla de tots els tractaments de primera línia (presentació, dosi, inici, durada, instruccions d’ús, combinacions, efectes adversos, contraindicacions......... ) però a mi m’agradaria ressaltar l'apartat que fa referència a les precaucions i efectes secundaris d’aquests tractaments ja que crec que és el punt més delicat a l’hora d’aconsellar un o altre tractament i per estar atent a possibles manifestacions no desitjades.

















dilluns, 22 de gener de 2018

Revista "Prevención del Tabaquismo" TABAC i PES

Avui seguim amb els articles de la revista “Prevención del Tabaquismo” i parlarem del darrer tema:

TABAC I PES:








Aquest article aporta una visió general sobre la relació entre tabac i pes, molt complerta. (No són molt bones noticies, tot i que segurament ja ho sabíem).




“.....en conjunto, los fumadores pesan menos al compararlos con no fumadores, independientemente del género, estado socioeconómico y ámbito cultural (…) se ha observado, en varios estudios epidemiológicos, una relación inversa entre el consumo regular de tabaco y el peso

“(....)Los autores calcularon que a los 12 meses el 16% de los abstinentes perdió peso, el 37% ganó menos de 5 kg, el 34% ganó entre 5 y 10 kg y un 13% ganó más de 10 kg. La media de ganancia de peso al año fue de 4,7 kg y esta ganancia de peso fue mayoren los tres primeros meses con una media de un kilo por mes”

“Como hemos visto en la anterior revisión Cochrane, los datos disponibles en la actualidad no son suficientes para realizar recomendaciones para desarrollar programas efectivos paraprevenir la ganancia de peso al dejar de fumar”







Donat el resultat dels estudis que evidencien la relació entre deixar de fumar i augment de pes, aquest article proposa intervencions “lleugeres” en relació al control del pes, quan s’està deixant de fumar.




“La evidencia científica disponible hasta la actualidad NO es suficiente para hacer fuertes recomendaciones clínicas para desarrollar programas nutricionales eficaces que permitan prevenir la ganancia de peso al dejar de fumar”.

el objetivo de la intervención nutricional durante la cesación debería estar orientado hacia la minimización de la ganancia de peso corporal a través de la puesta en práctica de estrategias de fácil aplicación que no demanden más esfuerzo del que el fumador está poniendo en su tratamiento de cesación”




Aquesta és la proposta “light” d’intervenció, pel que fa al pes, per a les persones que estan deixar de fumar:







Articles relacionats trobats a la xarxa:







Comencem per les conclusions d’aquest meta-anàlisi:



“ Smoking cessation is associated with a mean increase of 4-5 kg in body weight after 12 months of abstinence, and most weight gain occurs within three months of quitting. Variation in weight change is large, with about 16% of quitters losing weight  and 13% gaining more than 10 kg.”.


Una mitjana d'augment de pes de 4,5 Kg a l'any de la cessació, la majoria d'augment de pes es produeix en els 3 primers mesos. Gran variabilitat: un 16% perd pes un 13% guanya més de 10 Kg.



L’augment de pes sembla, almenys pel que fa als 12 mesos, independent del tipus de tractament utilitzat i tampoc sembla diferir dels que ho deixen sense cap tractament.



“At 12 months, 16-21% of untreated participants lost weight, 35-38% gained less than 5 kg, 29-34% gained 5-10 kg, and 13-14% of participants gained more than 10 kg. These proportions were similar for participants who had used first line treatment for smoking cessation”.




Tampoc hi ha diferències significatives entre els participants que van rebre intervenció dietètica per la seva preocupació en l’augment de pes i la població general de fumadors .



“We found no clear difference between the mean weight gain in studies that treated weight concerned smokers and those that treated the general population of smokers”.




Per tot això, en resum, aquest article ens explica que hi ha moltes probabilitats de guanyar pes (de forma moderada, aprox. 4 Kg.), els tractaments no tenen una gran influència en evitar l’augment de pes (sobre tot al cap de 12 mesos de seguiment) i les intervencions dietètiques específiques en el procés de deixar de fumar no està clar que funcionin (això no vol dir que no haguem d’aplicar el sentit comú en el consell dietètic al pacient que vol deixar de fumar).





Aquí també començo per les conclusions, com es pot veure són molt similars a les de tots els altres articles:

4 Kg. de mitjana, els beneficis en salut són molt més grans al deixar de fumar en comparació al riscos per l’augment de pes, en aquest article es proposa que cal fer intervenció en els pacients preocupats per l’augment de pes sense especificar clarament la intensitat d'aquesta.



Weight gain after smoking cessation is expected,  but only a minority of quitters experience excessive  weight gain. In our experience, the mean  absolute weight gain was 4 kg after 12 months of  continuous abstinence from smoking.
Altogether,  the health benefits of smoking cessation far exceed  any health risk that may result from weight gain.  Physicians should intervene on their weight-concerned  smoking patients to promote smoking cessation  by offering both behavioural and pharmacological  support”




Voldria ressaltar uns quants conceptes referits en aquest assaig:


Com en altres estudis, els extrems (15 Kg. o més, 16% en homes i 21% en dones) encara que amb percentatges petits, també cal que siguin valorats.



NHANES study, conducted from 1988 through 1991, has shown that the weight gain among smokers who quit that was in excess of the gain among continuing smokers was 4.4 kg for men and 5.0 kg for women over a 10-year period. 16% of the men and 21% of the women who had quit smoking within the past 10 years gained 15 kg or more




Aquesta dada ens diu que als 10 anys de deixar de fumar els ex-fumadors són més propensos a mantenir el sobrepès.



Quitters were significantly more likely to become overweight than those who had never smoked (...) quitters within the past 10 years prior the examination were significantly more likely than never smokers to remain overweight




No hi evidència clara en relació a que intervencions específiques per limitar l’augment de pes tinguin com a resultat una reducció en aquest augment. A més, intervenir simultàniament en dieta i cessació tabàquica por representar una reducció en els intents, en definitiva, pot resultar contraproduent.



“There is no convincing evidence that counselling  interventions specifically designed to mitigate  weight gain during a quit attempt result in reduced  weight gain, and smoking cessation  programmes that include a weight control component  have not successfully increased smoking cessation

“(…) Also, simultaneously dieting and quitting  has been observed to undermine attempts to  quit smoking







Com a resum final, aquest article proposa els consells recollits en l’actualització de la “Guidelines on Treating Tobacco Use and Dependence” dels EE.UU”







Després de tot el que hem vist i analitzat, com a punt final d'aquesta entrada i com a proposta pràctica de la intervenció en cessació tabàquica i control de pes m’agradaria tornar a posar l’ABC nutricional proposat en el primer article.






dilluns, 18 de desembre de 2017

Articles Revista "Prevención del Tabaquismo"

Avui deixarem per un moment la sèrie d’entrades relacionades amb el Programa d’Atenció Primària Sense Fum (però no les abandonem) i parlarem d’una revista a la qual fa uns quants anys que estic subscrit: “Prevenció del Tabaquismo”.

Es tracta d’una publicació trimestral de l’” Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología i CirugíaTorácica”.

Repassant els articles originals dels últims anys, he fet una tria de 3 temes que m’han semblat interessants:

-      CIGARRETES  ELECTRÒNIQUES (CE) (un tema d’actualitat força controvertit).

-      COACHING (una idea novedosa en l’abordatge del tabaquisme).

-   TABAC I PES (un punt important, i força conflictiu, tant a nivell de la presa de decisió de deixar-ho, com pel que fa al manteniment de l’abstinència).
   
(DONADA L’EXTENSIÓ DE LA PROPOSTA AVUI US PRESENTARÉ ELS ARTICLES DE CIGARRETES ELECTRÒNIQUES (CE) i COACHING i EN LA PROPERA ENTRADA PARLAREM DEL ARTICLES REFERENTS A LA RELACIÓ ENTRE TABAC I AUGMENT DE PES)

Els dos primers articles de cada tema pertanyen a la revista, després afegeixo dos articles més de la meva recerca a la xarxa.


CIGARRETES  ELECTRÒNIQUES (CE):







Aquest article ens serveix com un “estat de la qüestió” d’aquest tema.

Aquí teniu alguns retalls:




“La utilización de CE por parte de la población general plantea algunos problemas que deben ser considerados: el uso entre los niños y jóvenes, el uso en no fumadores como forma de inicio al consumo de tabaco, la posibilidad de que la utilización de este tipo de dispositivos disminuya la motivación para dejar de fumar y que la utilización de los mismos influya negativamente en el uso de medicamentos que han demostrado ser eficaces para dejar de fumar”.

“Otro importante aspecto, que requiere análisis, es conocer si los CE son eficaces para liberar cantidades suficientes de nicotina como para que puedan ser utilizados como dispositivos de terapia sustitutiva con nicotina

“Existen tres posibles categorías para la regulación del CE: como producto medicinal, como producto de tabaco o como producto de consumo”.








Aquest article explica que hi ha posicionaments a favor i en contra, dins del món sanitari, en relació als cigarrets electrònics pel que fa a la seguretat d’ús, la influència sobre el consum i el seu ús per a deixar de fumar, els tres apartats més conflictius en relació a les cigarretes electròniques (CE) .




“....el consumo de CE se está incrementando de manera progresiva entre los jóvenes y esto puede hacer que el CE se convierta en puerta de entrada al consumo de tabaco y, a la larga, tener una repercusión directa en la no disminución de las cifras de prevalencia de tabaquismo en el mundo”

“Los detractores del CE esgrimen, con pasión que contienen un importante número de sustancias tóxicas que son bien conocidas como causantes de serias patologías en los seres humanos”.

“los partidarios del CE muestran su entusiasmo apasionado porque este es un dispositivo que no quema tabaco y que no provoca humo y, en consecuencia, se genera un número muy escaso de sustancias tóxicas”.






Articles relacionats trobats a la xarxa:


El primer fa referència a un estudi d’iniciació al tabac entre adolescents i joves (< de 30 a.) consumidors de cigarretes electròniques i el segon és un informe de les Nacions Unides relatiu a les cigarretes electròniques.




En les conclusions de l’article queda clar que hi ha una forta relació entre l’ús de cigarretes electròniques i la iniciació i manteniment del consum de tabac:

        


“Our systematic review and meta-analysis of 9 longitudinal studies found consistent and strong evidence that e-cigarette use is associated with increased odds of subsequent cigarette smoking initiation and current cigarette smoking among adolescents and young adults”.







Gran i extens article que ens presenta una explicació sobre els tipus de productes, els riscos sanitaris, l’eficàcia per ajudar a deixar de fumar, l’eficàcia per iniciar-se a fumar i tot el tema relacionat amb el comerç i la seva regularització.

Recomano intensament la seva lectura (o revisió) per tenir un coneixement clar i profund sobre el que s’anomena Sistemes Electrònics d’Administració de Nicotina i Sistemes Similars Sense Nicotina SEAN/SSSN


Uns paràgrafs d’exemple:



“Si la gran mayoría de fumadores de tabaco que son incapaces o no desean abandonar el tabaco pasaran sin demora a utilizar una fuente alternativa de nicotina que conlleve menos riesgos sanitarios y, con el tiempo, dejaran de utilizarla, supondría un logro contemporáneo considerable en materia de salud pública. Esta circunstancia solo sucedería si la incorporación de menores y no fumadores a la población dependiente de la nicotina no es superior a la correspondiente al tabaquismo y, algún día, se reduce a cero. Que los SEAN/SSSN puedan cumplir esta función sigue siendo objeto de debate”.




“Las pruebas científicas sobre la eficacia de los SEAN/SSSN para ayudar a dejar de fumar son escasas y dan pie a una certidumbre baja, por lo que es difícil extraer conclusiones convincentes”




“Los estudios longitudinales disponibles indican que el uso de SEAN/SSSN entre menores que no han fumado nunca duplica, como mínimo, la probabilidad de que empiecen a fumar”.




En definitiva, el resum del que coneixem actualment sobre les cigarretes electròniques podria ser:

-      Tenen menys substàncies perjudicials, però no estan absents i no es coneixen amb certesa els efectes d’aquestes.

-      Representen un augment del risc d’iniciació al tabac en adolescents i joves i poden representar una baixada de la motivació per intentar deixar de fumar, per la sensació de seguretat que representa consumir aquests productes.


-      No hi ha una evidència clara de que funcionin com a mètode per deixar de fumar i poden suposar la disminució de la utilització d’altres mètodes que si que han demostrat eficàcia.




COACHING:





Els dos articles de la revista ens parlen de la utilitat de tècniques d’intervenció innovadores o “diferents” per ajudar a deixar de fumar. És molt interessant el concepte d’autoeficàcia com a “facilitador” per ajudar a deixar de fumar i el paper de les tres eines (coaching, intel·ligència emocional i PNL) per millorar-la o augmentar-la en els nostres pacients.




“las personas con mayores niveles de autoeficacia percibida tienden a obtener mejores resultados ya que esta determina el tipo de metas planteadas, el grado de motivación, la activación anímica y la perseverancia ante los obstáculos”





Aquest segon article exposa un estudi sobre un curs per a professionals basat en aquestes tres eines i les valoracions per part dels professional sanitaris sobre les seves expectatives i la seva utilitat en la consulta.



Articles relacionats trobats a la xarxa:


Com que sovint el coaching fa referència a la idea d’autoeficàcia, com a valor central a treballar en els pacients, m’ha semblat adient posar l’enllaç a aquest article, encara que té uns quants anys:

En aquest article es fa una introducció, o una explicació bàsica, sobre la teoria d’autoeficàcia i la seva implicació en la salut.

També s’exposen tres línies d’investigació en Psicologia de la Salut, una d’elles centrada en les expectatives d’eficàcia personal i el tabaquisme.



Esta teoría parte de la distinción conceptual entre expectativa de eficacia o auto-eficacia -capacidad percibida para ejecutar con éxito un determinado comportamiento- y expectativas de resultados o de acción-resultados -probabilidad percibida de que un comportamiento produzca determinados resultados-, y propone que ambos tipos de expectativas actúan, en gran medida, como determinantes de la elección de actividades, del esfuerzo y de la persistencia en las actividades elegidas.





“Las expectativas de eficacia (auto-eficacia) pueden influir en la salud a través de sus efectos motivacionales y a través de sus efectos emocionales (…). En cuanto variables motivacionales de carácter cognitivo que determinan la elección de comportamientos y el esfuerzo y la persistencia en los comportamientos elegidos, las expectativas de eficacia: a) pueden regular los intentos de abandonar los hábitos perjudiciales para la salud: conductas adictivas y ciertas pautas alimentarias; b) pueden determinar el esfuerzo y la persistencia en el cumplimiento de comportamientos favorecedores de la salud, autoimpuestos o prescritos por profesionales médicos”





Aquest segon article, realitzat per autors cubans, resulta de molt interès per saber que és el “coaching de salut”, la metodologia de treball i el que significa ser un “coach” en salut.



“Bennett et al, en el campo de la medicina familiar lo definieron como: “ayudar a los pacientes a ganar conocimientos, habilidades, herramientas y confianza para volverse participantes activos en su cuidado, a fin de que puedan alcanzar sus metas de salud, identificadas por ellos mismos””




Segons els autors el coach en salut “s’alimenta”, entre d’altres, de l’entrevista motivacional   per superar les limitacions de l’educació per a la salut tradicional, més directiva.



“Aunque algunos autores plantean que las raíces del coaching de salud están en determinadas teorías y modelos psicológicos, tales como: la teoría de la autodeterminación, el modelo transteórico de cambio, la teoría de colocación de metas, la teoría cognoscitivo social, desarrollo del adulto y terapia cognitivo conductual, otros defienden que la base y esencia principal del coaching de salud están en la entrevista motivacional, en la cual también convergen algunos elementos de las teorías anteriores”.





L'eix central del “coaching en salut” és l’empoderament del pacient, basant-se en el concepte d’autoeficàcia.



La educación de automanejo apela (...) a la autoeficacia del paciente.
En los últimos años ha surgido un nuevo enfoque de empoderar al paciente, menos paternalista y más efectivo: el coaching de salud, que también busca y refuerza el automanejo del paciente”.




En les seves conclusions l’article ens parla de que el futur immediat de l’educació sanitària és l’empoderament dels pacients:



“La incidencia, complicaciones y exacerbaciones de las enfermedades crónicas no transmisibles y la falta de adherencia a los planes de tratamiento, tienen una base conductual fundamentada en factores comportamentales no sanos, que es necesario concientizar en el paciente y hacer que tomen decisiones responsables (empoderamiento), (…) ayudándolos a ayudarse a sí mismos a encontrar sus respuestas desde motivaciones internas, a construir confianza y comprometimiento. En este sentido, el coaching de salud es un prometedor enfoque (…) y abre otras perspectivas en la promoción y educación para la salud en la atención primaria”.





En resum, el “coaching” es presenta com a “facilitador” per a aconseguir canvis en el comportament dels pacient per millor el control de malalties cròniques (HTA, DM2, obesitat..... ) i una eina molt útil per ajudar a abandonar hàbits perjudicials per a la salut.

Com es diu en un dels articles, la base o el punt de partida pot ser l’entrevista motivacional, la qual cosa resulta molt interessant en l’abordatge dels pacients fumadors.



(En la propera entrada, els articles de la revista relacionats amb el tema del Tabac i augment de pes)






Com que aquesta serà la darrera entrada d'aquest any voldria aprofitar per desitjar-vos a tots un molt bon Nadal i un millor 2018.

Procureu ser feliços i proposeu-vos fer feliços als vostres !!!!!!

Fins l'any que ve !!!!!!